INFLIXIMAB IN UNA PAZIENTE CON ARTRITE PSORIASICA SINE PSORIASI ASSOCIATA A SINDROME FIBROMIALGICA

Luigi Ligrone, Francesco Musumeci

U.O. di Dermatologia – Ospedale S. Maria della Speranza – Battipaglia –SA

Parole chiave: Artrite psoriasica, infliximab, anti TNF-α, Fibromialgia,

key words: Psoriatic Arthritis, infliximab, anti TNF-α, Fibromyalgia

INTRODUZIONE

La psoriasi è una malattia cronica, infiammatoria, multisistemica  con prevalente coinvolgimento  della cute e delle articolazioni, ad eziologia multifattoriale con diverse componenti predisponenti endogene specie di tipo genetico e familiare ed esogene di natura traumatica, infettiva e chimico-fisica. Colpisce la popolazione mondiale in percentuale variabile dall’ 1 al 5% a secondo delle diversità etniche e razziali dei pazienti affetti.

Esiste, inoltre, per questi pazienti un rischio variabile di comorbilità che include la presenza di sindrome metabolica, patologie autoimmuni , tumorali, cardiovascolari, psichiatriche e/o psicologiche(1).

La ormai certa patogenesi  immunogenetica della malattia, trova un suo riscontro nell’ alterazione dei meccanismi di regolazione dei processi infiammatori cutanei  che coinvolgono in particolare sia il suo compartimento cellulare T linfocitario che i suoi mediatori chimici ( integrine, chemochine, citochine,  etc.)

L’alterata risposta delle cellule T attivate alle APC s (antigen presenting cells ) nella cute psoriasica innesca la produzione di citochine di tipo Th1 che comprendono IL-1, IL-2 , IFN – γ e TNF-α.

Il riscontro nella cute e nel fluido sinoviale dei pazienti psoriasici di alti livelli in particolare di TNF-α,(2) citochina che possiede importanti capacità di amplificazione della risposta infiammatoria(3), e dei suoi recettori, ha condotto gli studi sui nuovi agenti biologici a sviluppare un anticorpo monoclonale IgG1 chimerico murino/umano con alta affinità e avidità per le forme solubili e trans-membrana del TNF-α che è in grado di legare e neutralizzare con estrema efficacia.

CASO CLINICO

Nel magggio 2008 è giunta alla nostra osservazione la sig.ra D. M. di anni 48 con diagnosi di Sindrome fibromialgica  in trattamento da alcuni mesi  presso U.O. di Reumatologia di altro Presidio Ospedaliero e sospetta  artrite psoriasica concomitante in assenza di manifestazioni cutanee in atto.  La diagnosi di artrite psoriasica veniva da noi confermata secondo i criteri CASPAR (classification criteria for psoriatic arthritis) del 2006(4), grazie anche ai dati anamnestici che rivelavano che la paziente è figlia di genitori consanguinei con madre affetta da psoriasi in chiazze diffuse così come una cugina di I grado da parte paterna.

Sottoposta 3 anni prima ad un ciclo di Metotrexate , sospeso dopo due mesi  per gastralgia ostinata. La paziente risultava essere in trattamento da alcuni mesi con Duloxetina 60 mg/die per la Fibromialgia e Leflunomide 20 mg/die per l’artrite con modesto beneficio della sintomatologia algica.

Prima di intraprendere qualsiasi trattamento la paziente eseguiva presso il nostro P.O. esami ematochimici di routine con indici di flogosi per eventuale inclusione nel protocollo di trattamento con Infliximab,  più profilo immunologico che rivelava modesta leucocitosi  neutrofila con linfocitopenia relativa, un aumento di circa il doppio delle γ-GT  senza variazione delle transaminasi,  presenza di una positività degli ANA  1:640 “di tipo omogeneo” in assenza di altre positività di Anticorpi anti-antigeni nucleari estraibili, ASMA e ANCA assenti.

Alla luce di questi reperti ematochimici,  in presenza di un impegno osteo-articolare di discreta entità documentato radiologicamente al rachide e agli arti superiori e inferiori e di una riferita sintomatologia algica soggettiva ingravescente del rachide cervicale dei polsi e in particolare delle caviglie e ginocchia con tumefazione e limitazione funzionale articolari bilaterali,  per la quale la paziente riferiva di non riuscire nemmeno più a salire le scale di casa, si decideva di iniziare ciclo di terapia infusionale lenta con Infliximab alla dose di 5 mg/kg secondo schema di induzione consigliato in associazione a terapia già in atto con Leflunomide e Duloxetina, sentito anche il parere dei colleghi reumatologi.

Dopo sole 8 settimane dall’inizio del ciclo la paziente riferiva di un  insperato e notevole  miglioramento della sua sintomatologia algica e funzionale articolare specie agli arti inferiori, tanto da poter tornare a svolgere le sue normali attività quotidiane ridotte al minimo indispensabile nei mesi precedenti. In particolare la signora ci sottolineava come era tornata a salire le scale senza affanni. La paziente è tutt’ora in trattamento  presso il nostro Centro; al momento le abbiamo sospeso  l’Infliximab  per l’insorgenza dopo alcuni giorni dall’ultima infusione  di alcuni disturbi soggettivi quali cefalea, palpitazioni, sensazione di calore che a noi sembrano, dopo un periodo di osservazione di circa un mese,  piuttosto ascrivibili ai sintomi concomitanti della sua fibromialgia.

CONCLUSIONI

Il caso in esame risulta a nostro avviso di notevole interesse sia per  la comorbilità rilevata di non frequente riscontro di Artrite psoriasica “sine Psoriasi” e Fibromialgia, sia per la rapida efficacia mostrata dall’utilizzo dell’anti TNF-α, farmaco di scelta nel controllo della sintomatologia articolare algica e funzionale nell’artrite psoriasica refrattaria ai tradizionali farmaci DMARDs,(5) in accordo a quanto riportato nelle nuove linee guida del GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) presentate per la prima volta nel meeting annuale dell’American College of Rheumatology del 2008.  Per di più, nel caso particolare della nostra paziente l’Artrite psoriasica risulta particolarmente invalidante per i sottostanti sintomi di origine muscolo-scheletrica riconducibile alla Fibromialgia. Infine, ma non per ordine di importanza, per la osservata sicurezza e maneggevolezza mostrata dall’agente biologico in terapia combinata con farmaci DMARDs e la nuova classe di antidepressivi di recente approvazione nel trattamento della fibromialgia(6).

BIBLIOGRAFIA

1. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview  of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics
   Menter A. et al. J Am Acad  Dermatol  2008 May;  58(5) 826-850)
2. Gottlieb A. et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for  treatment with an emphasis on the biologics. J  Am Acad  Dermato  2008 May;  58(5):851-864
3. Chaudari U, Romano P, Mulchahy LD et al. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001:357(9271):1842-1847
4. P S Helliwell and W J Taylor. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64;ii3-ii8.doi:10.1136/ard.2004.032318
5. Kenneth G. Saag et al. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2008 June,15; 59(6):  762–784
6. M. Cazzola, P. Sarzi-Puttini, D. Buskila, F. Atzeni.  La terapia farmacologica della fibromialgia. Reumatismo, 2007; 59(4): 280-291